本文へ移動

花園病院 随時透析依頼受付フォーム

お問い合わせいただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

依頼受付フォーム

項目 1 フォーム入力された方(お名前)
項目 2 患者様との関係
項目 3 患者様(お名前)
項目 4 年齢
項目 5 患者様連絡先
項目 6 患者様連絡先(住所を入力)
項目 7 患者様連絡先(電話番号を入力)
項目 8 臨時透析依頼日(年)
項目 9 臨時透析依頼日(月)
項目 10 臨時透析依頼日(日)
項目 11 臨時透析回数
項目 12 時間(希望)
項目 13 臨時透析目的
項目 14 目的が帰省の方は帰省先(住所を入力)
項目 15 目的がその他の方は内容
項目 16 透析施設名
項目 17 透析施設所在地(住所を入力)
項目 18 透析施設電話番号
項目 19 透析施設FAX番号
項目 20 フォーム入力された方のメールアドレス



※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
項目 21 連絡事項・ご質問など
医療法人あけぼの会
〒014-0055
秋田県大仙市大曲あけぼの町9-26
TEL.0187-63-3100
FAX.0187-66-2450
-------------------------------
1.病院
2.泌尿器科
3.内科
4.人工透析
-------------------------------
3
6
7
0
8
2
TOPへ戻る