花園病院 随時透析依頼受付フォームお問い合わせいただくにあたり■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。 ■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。 ■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。依頼受付フォーム項目 1 フォーム入力された方(お名前)項目 2 患者様との関係 選択してください ご本人 ご家族 その他 項目 3 患者様(お名前)項目 4 年齢 選択してください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95以上 項目 5 患者様連絡先 選択してください 自宅 透析施設 その他 項目 6 患者様連絡先(住所を入力)項目 7 患者様連絡先(電話番号を入力)項目 8 臨時透析依頼日(年) 選択してください 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 項目 9 臨時透析依頼日(月) 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 項目 10 臨時透析依頼日(日) 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 項目 11 臨時透析回数 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 項目 12 時間(希望) 選択してください 午前希望 午後希望 特になし 項目 13 臨時透析目的 選択してください 帰省 旅行 その他 項目 14 目的が帰省の方は帰省先(住所を入力)項目 15 目的がその他の方は内容項目 16 透析施設名項目 17 透析施設所在地(住所を入力)項目 18 透析施設電話番号項目 19 透析施設FAX番号項目 20 フォーム入力された方のメールアドレス ※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。項目 21 連絡事項・ご質問など 確認画面へ