花園病院 随時透析依頼受付フォーム お問い合わせいただくにあたり ■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。 依頼受付フォーム 項目 1 フォーム入力された方(お名前) 項目 2 患者様との関係 選択してくださいご本人ご家族その他 項目 3 患者様(お名前) 項目 4 年齢 選択してください01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283848586878889909192939495以上 項目 5 患者様連絡先 選択してください自宅透析施設その他 項目 6 患者様連絡先(住所を入力) 項目 7 患者様連絡先(電話番号を入力) 項目 8 臨時透析依頼日(年) 選択してください200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 項目 9 臨時透析依頼日(月) 選択してください123456789101112 項目 10 臨時透析依頼日(日) 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 項目 11 臨時透析回数 選択してください123456789101112131415161718192021222324252627282930 項目 12 時間(希望) 選択してください午前希望午後希望特になし 項目 13 臨時透析目的 選択してください帰省旅行その他 項目 14 目的が帰省の方は帰省先(住所を入力) 項目 15 目的がその他の方は内容 項目 16 透析施設名 項目 17 透析施設所在地(住所を入力) 項目 18 透析施設電話番号 項目 19 透析施設FAX番号 項目 20 フォーム入力された方のメールアドレス ※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 項目 21 連絡事項・ご質問など 確認画面へ